・氏  名   ・ローマ字(パスポートと同様)  
 ・年  令   ・性別 
 ・現住所  
 ・電話&FAX番号 
 ・Eメールアドレス 
 ・現在の職業 

 ・年金受給者ですか?      ・退職者ですか?    
 ・毎月の生活関連総予算(食・住・他) 
 ・ロングステイ&移住希望・予定地    @ヨロン島   Aバリ島 

 ・滞在・移住希望期間   ・渡航希望時期  
  海外ロングステイや移住の場合、約3〜6ヶ月前後の準備期間が必要となります。

   <相談・問合事項> ●可能な範囲で具体的に ご記入をお願い致します。

  
 ご協力、有り難うございました!